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抗疫前线，同济(❔)药(🎉)师说：新冠肺炎(📉)药物治疗之孕(💨)产(🗑)妇用(🎸)药安全

孕产妇用药安全

背景

2019年12月以来，始发于湖北武汉的新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染迅速流行。其传染性强，国家卫生健康委员会明确指出儿童和孕产妇是新型冠状病毒感染(🐋)的肺炎的易感人群[1]。

孕产妇由于机体处于特殊免疫耐受状态，发病及诊治有其特殊性。孕产妇受体内高水平的雌孕激(😏)素的影响，上呼吸道黏膜增厚、轻度充血、水肿，易发生上呼吸道感染。在妊娠中晚(🚒)期，潮气量增大、膈肌上抬(⛪)、肺部扩张受限，使孕产妇成为各类病毒的易感人群，其对病毒性呼吸系统感染的炎症应激反应明显增高。故孕产妇一旦感(🌺)染新型冠状病毒，尤其是中晚期(🚃)妊娠妇女，病情(🚨)发展迅速，应高度重视，加强(🦂)防范[2]。

问题一：未感染新型冠状病毒的孕产妇是(🥀)否需要服用相关药(🚼)物进行预防？

对于没有任何症状，非疑似感染的(🏧)孕产妇，不推荐盲(🐋)目口服药物(🎶)（如板蓝根、连花清瘟胶囊、双黄连口服液、藿香正气液、奥司他韦胶囊等）进行预防。

比起用药物进(🍐)行预防，孕产妇的个人防护更为重要。疾病流行期间尽量避免与他人近距离接触，减少不必要的外出，避免去人多或空气不流通的地方，如需去医院产检，一定要戴口罩。注意勤洗手、洗脸、戴口罩。如有发热、咳嗽等(🌺)不适(🚯)及时就诊[3]。

问题二：若孕产妇感染新型(🛤)冠状病毒，能选用什么抗病毒药物？

新型冠状病毒传染性强，临床上试用洛匹那(🤛)韦/利托那韦、α(🕕)-干扰素、利(📋)巴韦林、磷(⛩)酸氯喹、阿比多尔、达芦那韦考比司他、瑞德西韦等进行治疗。

孕产妇可试用：洛匹那韦/利托那韦（商品名：克力芝）、α-干扰素

（1）克力(🗜)芝最早是治疗艾滋病的，国际上从2000年开始(🌽)使用，中国从2008年开始使用。洛匹(🤡)那韦和利托那韦均为病毒的蛋白酶抑制(💏)剂，导致生成未成(😐)熟的病毒(🧔)，从而无法启动新的感染周期。利托那韦可抑制 CYP3A 介导的洛匹那韦的代谢，从而提(😱)高洛匹那韦在体内的血药浓度。

美国食品药品管理局（(🖇)FDA）对该药的妊娠安全性分级(🔊)为C级。有文献(👶)报(⏪)道指出，对于孕产妇该药并不增加早产(✅)（＜37周妊娠）率和低出生体重率，且产后无需调(🐩)整剂量。标准(🗒)剂量的洛匹那韦和利托那韦作为高效抗逆转录病毒治疗的一(🚗)部分在孕妇中(🕦)使用的安全性和有效性无特殊[4]。基于动物实验研究和有限的人类报告，该药似乎(🍝)不会增加(🥞)不良妊娠结局的风险。该药已列入HIV孕期(⛩)首选用药方案[5]。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》及《妊娠期与产褥期新型冠状病毒感染专家建议》中推荐(🌍)洛匹那韦/利托那韦（200 mg/50 mg，每粒(🏊)）每次2粒，每日2次，疗程不超过10天[3,6]。孕妇及家属在被充分告知(🛃)使用该药的孕妇获益及胎儿的潜在风险后，权衡利弊，可(🔸)选择用药。用(🚊)药期间需注意药(🌧)物相互作用及不良反应，如腹泻、恶心、呕吐、血脂异常、心脏传导阻滞、肝炎、胰腺炎等。

需要注意的是，洛匹那韦/利托那韦除有片剂外，还(🚌)有口服溶液。由于口服溶液(🏛)中含有乙醇和丙二醇，孕(🖊)妇应避免使用。

（2）(🍵)α-干扰素是人类应(🔣)对病毒感染非常重要的(🍧)免疫保护性细胞因子，其可诱导同种细胞产生抗病毒蛋白，形成抗病毒状态，限制病毒进一(💬)步复制和扩散。FDA对其的妊娠安(😍)全性分级(🖊)为C级。

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试(😏)行第六版）》及《妊娠期与产(🚶)褥期新型冠状病毒感染专家建议》中推荐α-干扰素雾化(🐕)吸入，成人每次500万U，加入灭菌注射用水2 ml，每日2次[3，6]。对于孕早期(🉑)患者应充分(🥌)告知使用该药有阻碍胎儿生长发育(🎫)风险[7]。

孕妇使用需权衡利弊：达芦那韦考比司他

达芦那韦为 HIV 蛋白酶抑制剂，通过抑制蛋白酶的活性来靶向抑制病毒的组(📫)装，并减少体内 HIV 的数量；考比(👦)司他是药代动力学增效剂，可提高达芦那韦的临床有(🦃)效性 。2020年2月4日，中国工程院院(💔)士、国家卫健委高级别专家(🏢)组成(🆔)员李兰娟团队公(🧡)布的最新研究(🐝)成果表明，在体外细胞实验中达芦那韦在300微摩尔浓度下能显著抑(🔓)制病毒复制，与未用药物处理组比较，抑制率达280倍。FDA对达芦那韦考(🏤)比司他的妊娠安(🧡)全性分级为C级。目前尚缺乏达芦那韦考比司他在妊娠期(💚)使用的资料，因此针对(👂)妊娠期妇女仅当对母亲和/或胎儿(🌤)的潜在获益大于潜在风险时方可使用[8]。

孕妇不建议使用：阿(🐒)比多尔

阿比多尔是一种广谱抗病毒药物，通过抑制病毒复制早期膜融合发挥抗病毒作用。近日李兰娟团队的研究成果表示，在体外细胞实验(😁)中阿比多尔在10～30微摩尔浓度下，与药物未处理的对照组比较(😫)，能有效抑制冠状病毒达到60倍，并且显著抑制病毒对细胞的病变效应(📞)。随后在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版(🐽)）》中也将其纳入抗病毒治疗中，用法用量是成人200mg，每日3次，疗程不超过10天。但目前尚缺乏阿比多尔在妊娠期使用(🤸)的资料，考虑到俄罗(🏴)斯在进行特殊人群应用阿比多尔的研究时(👳)未纳入孕妇群体[9]，故暂不推荐妊娠期妇女使用。

孕妇禁用：利巴韦林、磷酸氯(🗯)喹

（1）利巴韦林为合成的核苷类抗病毒药物，可抑制病毒复制。虽然在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》中提及可在使用干扰素或洛匹那韦/利托那韦的同时加用利巴韦林500mg/次，每日2至3次静脉输注，疗程不超过10天[6]，但考虑到FDA对利巴韦(🐌)林的妊娠安全性分(🕰)级为X级，妊娠期妇女使用该药可能导致(😘)胎儿损害，如出生缺陷、流产或死产，故孕妇应禁用该药。对于备孕期的女性和男性也应避免使用，若确需使用，应在用药期间及停(🎿)药后6个月内采取有效的避孕措(👵)施。

（2）磷酸氯(🎣)喹最早用于治疗疟疾，现在风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等疾病的治疗中也发挥着重(♓)要作用。FDA对其的妊娠安全性分级为C级。近期的(👚)临床研究结果初步显示，该药对新冠肺炎有一定的(⬆)治疗效(🔔)果，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》将其纳入到(🚣)抗病毒治疗药物当中。考虑到该药可通过胎(👽)盘，胎儿血药浓度与母体相似。妊娠妇女大量服用该药可造成小儿(🆘)先天性耳聋、智力迟缓、脑积水、四肢缺陷等，故妊娠妇女禁用。

问题三：若孕产妇感染新型冠状病(😭)毒且合并细菌感染，抗菌药物应如何选择？

加强细菌学(🕵)监测，有继发细菌感染证(🌄)据时及时应用抗菌药物。无明确继发细菌(㊙)感染证据时，避免盲目(🥔)或不恰当使用抗菌(🕚)药物。必(🚦)须使用抗菌药物时，尽量选择使用对胎儿影响小的抗菌药(⚾)物。

问题四：若孕(✊)产妇感染新型冠状病毒，可(👊)以使用糖皮质激素吗？

孕妇慎用糖皮质激素。对于危重症患者，糖皮质激素（包括(♏)甲泼尼松龙、氢化可的松等）(🌐)可被酌情短期内（3~5天）使用，剂量不超过相当于甲泼尼龙1~2 mg/（kg·d）[6]。甲泼尼龙孕(😇)期使用可被胎盘的11β-羟基类固(🌸)醇脱氢酶灭活，仅少量（10%）进入胎儿[3]。近期的一个Meta分析结果也表明，目前尚缺乏足够的证据证明使用糖皮质激素会增加妊娠期糖尿病、子痫、早产、(🐊)低出生体重等母胎不良结果的风险[10]。因此，短期使用糖皮质激素对胎儿是相对安全的[11]。新型冠状病毒感染孕妇使用糖皮质激(🙄)素对胎儿的影仍需进一步探讨。

问(😿)题五：疫情流行期间(🥥)母乳喂养应(🔯)注(👓)意什么(🙀)？

目前，尚不确定母乳中(🦇)是否有新型冠状病毒，因此对于疑似或已确诊新型冠状病毒感(🌂)染孕妇的新生儿，暂(💓)不推荐母乳喂养，但建议定期挤出乳汁，保证泌乳，直至排除或治愈新型冠状病毒感染后(🎒)才可行母乳喂养。

专家点评

在对确诊的孕产妇进行救治时，需以孕产妇的生命安全(🆒)为前提(🍿)，再考虑药物对胎儿的影响，充分权衡(🤾)利弊(🤐)。抗病毒治疗建议使用FDA妊娠安全等级C类药物，避免D类药物使用；抗菌药物建议选择FDA妊娠安(💶)全等级B类药物。如孕周<28周，以感染科治(🗡)疗为主，经积极治疗得以控制则继续妊娠；若病情进展迅速，则需及时终止妊娠。中医药治疗方案需由中医科专家会诊后决定。对于孕早期感染孕妇，在规范治疗的同时需告知患者及家属药物可能的潜在致畸风险，疾病治愈后需加强遗传(🎴)咨询及产前诊断，必要时终止妊娠。

点评专家

赵建平，教授，主任医师，博士生导师，现任华中科技大(🗄)学同济医院呼吸与危重症医学科主任，湖北省新型冠状病毒专家组组长，中国医师协会呼吸病分会(🌍)常委，中华医学会呼吸病分(🤽)会慢阻肺学组委员，中华医学会武汉市呼吸(🔦)分会副主任委员，武汉市防痨学会副理事长。

参考文献：

[1] 国家卫生健康委员会.关于做(🌆)好儿童和孕产妇新型冠状病毒感染的(🔳)肺炎疫情防控工作的通知[EB/OL]. [2020-02-02]

http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/de2d62a5711c41ef9b2c4b6f4d1f2136.shtml

[2] 王新燕，吴杰，鲁新华，等. 河南省新型冠状病毒(2019-nCoV)感染孕产妇管理策略建议[J/OL].郑州大学学报(医学版):1-3[2020-0210].https://doi.org/10.13705/j.issn.1671-6825.2020.01.167.

[3] 中国医师协会妇产科医师分会母胎医师专业委员会，中华医(🎍)学(🍼)会(📍)妇产科分会产科学组，中华医学会围产医学分会，《中华围产医学杂志》编辑委员(📉)会. 妊娠期与产褥(🔲)期新型冠状病毒感染专家建议(🚬)[J]. 中华围产医学杂志. 2020,23（02）:73-79. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2020.02.001

[4] Pasley MV, Martinez M, Hermes A, d'Amico R, Nilius A. Safety and efficacy of lopinavir/ritonavir during pregnancy: a systematic review. AIDS Rev. 2013;15(1):38–48.

[5] 华中科技大学同济医院. 新型(👊)冠(🌝)状病毒感染的肺炎流行期间孕产妇(🛣)及新生儿管理指导意见（第一版）[J/OL]. [2020-01-28]

https://www.tjh.com.cn/html/2020/0128/28728.shtml#title

[6] 国家卫生健康委员(✝)会. 关于印(🐏)发新型冠状病毒肺炎诊疗(✍)方案（试行第六版）的通知[EB/OL]. [2020-02-18].

http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/8334a8326dd94d329df351d7da8aefc2.shtml

[7] Baines KJ, Rampersaud AM, Hillier DM, et al. Antiviral inflammation during early pregnancy reduces placental and fetal growth trajectories[J]. J Immunol, 2020,204(3):694-706.DOI: 10.4049/jimmunol.1900888.

[8] 李璐，陈娜，孔丽敏，王融溶，王小娟，徐(🥙)强，阳平(🕞)，姜赛平，卢晓阳. 新型冠状病毒感染特殊人群的抗病毒药物治疗方案[J].中国现代应用药学, 2020,37(3).

[9] Bulgakova VA, Poromov AA, Grekova AI, et al. Pharmacoepidemiological study of the course of influenza and other acute respiratory viral infections in risk groups. Ter Arkh. 2017;89(1):62–71. doi:10.17116/terarkh201789162-71

[10] Bandoli G, Palmsten K, Forbess SC, et al. A review of systemic corticosteroid use in pregnancy and the risk of select pregnancy and birth outcomes[J]. Rheum Dis Clin North Am, 2017,43(3):489-502.

[11] 谭虎,曾迎春,贺芳,潘兴飞,王懿(🔩)春,苏春宏,余琳,曾毅,杜丽丽,陈兢(😢)思,冯玲,陈敦金,刘兴会.《妊娠(😽)期与产褥期新型冠状病毒感染专家建议》解读[J/OL].实用妇产科杂志: 1-8[2020-02-21].

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1145.R.20200220.2206.002.html.

抗击疫情是一场没有硝烟(🛷)的战斗，每个人都在用不同的方式参加其(🐿)中，同济药师愿(🥈)与您在合理安全用药(📚)的道路上同舟共济，一起抗(👋)击新冠肺炎，共同迎接黎明的曙光。

华中科(❤)技大学同济医学院附属同济医院药学部

文中部分图(🙀)片来源于网络

撰(🚶)稿(🏯)：华中科技(🧞)大学附属同济医院 杨婧雯

审稿：华(👦)中科技大学附属同济医院 赵建平 刘东

编辑：华中科技大学附属同济医院 刘璇

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