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抗疫前线，同济药师说：新冠肺炎药物治疗之孕产妇用药(🦄)安全

孕产妇用药安全

背景(👷)

2019年12月以来，始发于湖北武汉的新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染迅速流行。其传染性(😑)强，国家卫生健康委员会明确指(🥅)出儿童和孕产妇是新型冠状病毒感染的肺炎的易感人群[1]。

孕产妇由于机体处于特殊免疫耐受状态，发病及诊治有其特殊性。孕(🐱)产妇受体内高水平的雌孕激素的影响，上呼吸(👑)道黏膜增厚、轻度充血、水肿，易发生上呼吸道(🛰)感染。在妊娠中晚期，潮气量增大、膈肌上抬、肺部扩张受限，使孕产妇成为各类病毒的易感人群，其对(🔟)病毒性呼吸系统感染的炎症应激反应(🏸)明显增高。故孕产妇一旦感染新型冠状病毒，尤其是中晚期妊娠妇女，病情发展迅速，应高度重视(🏗)，加强防范[2]。

问题一：未感染新型冠状病毒的孕产妇是否需要服用相关药物进行预防？

对于没有任何症(🚔)状，非疑似感染的孕产妇，不推荐(🏫)盲目口服药物（如板蓝根、连花清瘟胶囊、双黄连(📔)口服液、藿香正气液、奥司(👡)他韦胶囊等）进行(👷)预防。

比起用药物进(🚠)行预防，孕产妇的个人防护更为重要。疾病流行期间尽量(📍)避免与他人近距离接触，减(🏁)少不必要的外出，避免去人多或空气不流通的地方，如需去医院产检，一定要戴口罩。注意勤洗手、洗脸(🥏)、戴(⚫)口罩。如(🛄)有发热、咳嗽等不适及时就诊[3]。

问题二(🔷)：若孕产妇感染新型冠状病毒，能选用什么抗病毒药物？

新型冠状病毒传染性强(🌏)，临(🎂)床上试用洛匹那韦/利托那韦、α-干扰素(🕺)、利巴韦林、磷(📚)酸氯喹、阿比多尔、达(😼)芦那韦考比司他、瑞德西韦等进行治疗。

孕产妇可试(😳)用：洛匹那韦/利托那韦（商品名：克力芝）、α-干扰素

（1）克(🦍)力芝最早是治(🚸)疗艾滋病的，国际上从2000年开始使用，中国从2008年开始使用。洛匹那韦和利(🤛)托那韦均为病毒的蛋白酶抑制剂，导致生成未成(🙌)熟的病毒，从而无法启动新的感染周期。利托那韦可抑制 CYP3A 介导的洛匹那韦的代谢，从而提高洛匹那韦在体内的血药浓度。

美国食品药品管理局（(🤣)FDA）对该药的妊娠安全性分级为C级。有文献报道指出，对于孕产妇该药并不增加早产（＜37周妊娠）率和低出生体重率，且产(🐄)后无(🦓)需调整剂量。标准剂量的洛匹那韦和利托那韦作为高效抗(🈺)逆转录病毒治疗的一部分在孕(🐉)妇中使用的安全性和有效性无特殊[4]。基于动物实验研究和有限的人类报告，该药似(🌠)乎不会增加不良妊娠结局的风险。该药已列入HIV孕期首选用(🌈)药方案[5]。《新型冠状病毒肺炎诊疗方(🛠)案（(📟)试行第六(💤)版(📰)）》及《妊娠期与产褥期新(🔄)型冠状病毒感染专家建议》中推荐(🌡)洛匹那韦/利托那韦（200 mg/50 mg，每粒）每次2粒(🌨)，每日2次，疗程不超过10天[3,6]。孕妇及家属在被充(🏅)分告知使用该药的孕妇获益及胎儿的潜在风险后，权衡利弊，可选择用药。用药期间(🌉)需注(😮)意药物相互作用及不良反应，如腹泻、恶心、呕吐、血(⏳)脂异常、心脏传导阻滞、肝炎、胰腺炎等。

需要注意的是，洛匹那韦/利托那韦除有片(🍃)剂(📣)外，还有口服溶液。由于口服溶液中含有乙醇和丙二醇，孕妇应避免使用。

（2）α-干扰素是人类应对病毒感染非常重要的免疫保护性(🌜)细胞因子，其可诱导同种细胞产生抗病毒(🚞)蛋白，形成抗(⛅)病毒状态，限制病毒进(🛩)一步复(✌)制和扩散。FDA对其的妊娠安全性分级为C级。

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（(🎨)试行第六版）》及《妊娠期与产褥期新型冠状病毒感染专家建议》中推荐(💗)α-干扰素雾化吸入，成人每次500万U，加入灭菌注射用水2 ml，每日2次[3，6]。对于孕早期患者应充分告知使用该药有阻(😃)碍胎儿生长发育风险[7]。

孕妇使用需权衡利弊(⌛)：达芦那韦考比司他

达芦那韦为 HIV 蛋白酶抑制剂(👁)，通过抑制(🗡)蛋白酶的活性来(🔱)靶向抑(♓)制(🐾)病毒的组装，并减少体内(👮) HIV 的数量；考比司他是药代动力学增效剂，可提高达芦那韦的临床有效性 。2020年(📗)2月4日，中国(🗯)工程院院士、国家卫健委高级别专家组成(💮)员李兰娟团队公布的最新研究成果(🎱)表明，在体外细胞实验中达芦那韦在300微摩尔浓度下能显著抑制病毒复制，与未(🥟)用药物处理组比较，抑制率(〽)达280倍。FDA对达芦那韦考比司他的妊娠安全性分级为C级。目前尚缺乏达芦那韦考比司他在妊娠期使用的资料，因此针对妊娠期妇女仅当对母亲和/或胎儿的潜在获益大于潜(🗳)在风险(😦)时方可使用[8]。

孕妇不建议使用：阿比多尔

阿比多尔是一种广谱抗病毒药物，通过抑制病毒复制早期膜融合发挥抗病毒作用。近日李兰娟团队的(✨)研究成果表示，在体外细胞实验中阿(🔼)比多尔在10～30微摩尔浓度下，与药物未处理的对照组比较，能有效抑制冠状病毒达到(👽)60倍，并且(📸)显著抑制(🌄)病毒对细胞的病变效应。随后在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》中也将其纳入抗病毒治疗中，用法用量是成人200mg，每日3次，疗程不超过10天。但目前尚缺乏阿比多尔在妊娠期使用的资料，考虑到俄罗斯在进行(🛹)特殊人群应用阿比多尔的研究时未纳入孕(🌐)妇群体[9]，故暂不推荐妊娠期(🚏)妇女使用(🚺)。

孕妇禁用：利巴韦林、磷酸氯喹

（1）利巴韦林为合(📕)成(⏳)的核苷类抗病毒药物，可(🏍)抑制病毒复制。虽然在《新型冠状病(🍟)毒肺炎诊疗方案(🍂)（试行第六版）》中提及可在使用干扰素或洛匹(📃)那韦/利托那韦的同时加用利巴韦林500mg/次，每日2至3次静脉(💐)输注，疗程不超过10天[6]，但考虑到FDA对利巴韦林的妊娠安全性分级为X级，妊娠期妇女使用该药可能导致胎儿损害，如出生缺陷、流产或死产，故孕妇(📗)应禁用该药。对于备孕期的女性和男性也(🦔)应避免使用，若确需使用，应在用药(🕘)期间及停药后6个月内采取有效的避孕措施。

（2）磷酸氯喹最早用于治疗疟疾，现在(🙌)风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等疾病的治疗中(🎥)也发挥着重要作用。FDA对其的妊娠安(😞)全性分级为C级。近期的临床研究结果初步显示，该药对新冠肺炎有一定的治疗(🅾)效果，《新型冠状病毒肺炎诊疗(✖)方案（试行第六版）》将其纳入到抗病毒治疗(😮)药物当中。考虑到该药可通过胎盘，胎儿(⛹)血药浓度与母体相似。妊娠妇女(🗼)大量服用该药可造成小儿先天性耳聋、智力迟缓、脑积水、四肢缺陷等，故妊娠妇女禁用。

问题三：若孕产妇感染新型冠状(🍛)病毒且合并细菌感染，抗菌药物应如何选择？

加强细菌学监测，有继发(🚪)细菌感染证据时及(🐟)时应用抗菌药物。无明确继发细菌感染证据时，避免盲目或不恰当使用抗菌药物。必须使用抗(💂)菌药物时，尽量选择使用对胎儿影响小的抗菌药物。

问题四(♒)：若孕产妇感染新型冠状病毒，可以使用糖皮质(⛵)激素吗？

孕妇慎用糖皮质激素。对于危重症患者，糖皮质激素（包括甲泼尼松龙、氢化可的松等）可被酌情短期内(💃)（3~5天）使(💼)用，剂量不超过相当于甲泼尼龙1~2 mg/（kg·d）[6]。甲泼尼龙孕期使用可被胎盘的11β-羟基类固醇脱氢酶灭活，仅(📦)少量（10%）进入胎儿[3]。近期的一个Meta分析结果也表明，目前尚缺乏足够的证据证明使(🤛)用糖皮质激素会增加妊娠期糖尿病、子痫、早产、低出生体重等母胎不良结果的风险[10]。因此，短期使用糖皮质激素对胎儿是相对安(🚷)全的[11]。新型冠状病毒感染孕妇使用(🏂)糖皮质激素对胎儿的影仍需进(🖐)一步探讨。

问题五：疫情流行期间母乳喂养应注意什么？

目前，尚不确定母乳中是否(🥙)有新型冠状病毒，因此对于(🏓)疑似或已确诊(😨)新型冠状病毒感染孕妇的新生儿，暂不推荐母(📄)乳喂养，但建议定期(🤐)挤出乳汁，保证泌乳，直至排除或治愈新(🍝)型(🐨)冠状病毒感染后才可行母乳(🥒)喂养。

专家点评

在对确诊的孕产妇(🤲)进(🤵)行救治时，需以(♋)孕产妇的生命安全为前提，再考(👈)虑药物对(🦆)胎儿的影响(🐆)，充(🤒)分权衡利弊。抗病毒治疗建议使用FDA妊娠安全等级C类药物，避免D类药物使用；抗菌药物建(🏭)议选择FDA妊娠安全等级B类药物。如孕周<28周，以感染科治疗为主，经积极治疗得以控制则继续妊(📀)娠；若病情进展迅速，则需及时终止妊娠。中医药治疗方案需由中(👟)医科专家会诊后决定。对于孕(📙)早期感染孕妇，在规范治疗的同时需告知患(🏙)者及家属药物可能的潜在致畸风险，疾病治愈后需加强遗传咨询及产前(🎐)诊断，必要时终止妊娠。

点评(🛴)专家

赵建平(🕘)，教授，主任医师，博士生导师，现任(⏸)华中科技大学同济医院呼吸与危重症医学(😲)科主任，湖北省新型冠状(🦗)病毒专家组组长，中国医师协会呼吸病分会常委，中华医学会呼吸病分会慢阻肺(🌪)学组委员，中华医学会武汉市呼吸分会副主任委员(🏼)，武汉市防痨学会副理事(🏊)长。

参考文献：

[1] 国家(🌩)卫生健康委员会.关于做好(🌬)儿童和孕产妇新(🐂)型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知[EB/OL]. [2020-02-02]

http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/de2d62a5711c41ef9b2c4b6f4d1f2136.shtml

[2] 王新燕，吴杰，鲁新华，等. 河南省新型冠(💶)状病毒(2019-nCoV)感染孕产妇管理策略建议[J/OL].郑州大学学报(医学版):1-3[2020-0210].https://doi.org/10.13705/j.issn.1671-6825.2020.01.167.

[3] 中国医师协会妇产(🧢)科医师分会母胎医师专业委员会，中华(💕)医学会妇(🥌)产科分会产科学组，中华医学会围产医学分会，《中华围产医学杂志》编辑(🐣)委员会. 妊娠期与产褥期新型冠状病(📅)毒感染专家建议[J]. 中华围产医学杂志. 2020,23（02）:73-79. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2020.02.001

[4] Pasley MV, Martinez M, Hermes A, d'Amico R, Nilius A. Safety and efficacy of lopinavir/ritonavir during pregnancy: a systematic review. AIDS Rev. 2013;15(1):38–48.

[5] 华中科技大学同济医院. 新型冠状病毒感染的肺炎流行期间孕产妇及新(💕)生儿管理指导意见（第一版）[J/OL]. [2020-01-28]

https://www.tjh.com.cn/html/2020/0128/28728.shtml#title

[6] 国家卫生健康委员会. 关于印发新型(🤙)冠状病(🎬)毒肺炎诊疗方案（(⛺)试(😐)行第六版）的通知[EB/OL]. [2020-02-18].

http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/8334a8326dd94d329df351d7da8aefc2.shtml

[7] Baines KJ, Rampersaud AM, Hillier DM, et al. Antiviral inflammation during early pregnancy reduces placental and fetal growth trajectories[J]. J Immunol, 2020,204(3):694-706.DOI: 10.4049/jimmunol.1900888.

[8] 李璐，陈娜，孔丽敏，王融溶，王小娟，徐强，阳平，姜赛(🥫)平，卢晓阳. 新型冠状病毒感染特殊人群的抗病毒药物治疗方案[J].中国现代应用药学, 2020,37(3).

[9] Bulgakova VA, Poromov AA, Grekova AI, et al. Pharmacoepidemiological study of the course of influenza and other acute respiratory viral infections in risk groups. Ter Arkh. 2017;89(1):62–71. doi:10.17116/terarkh201789162-71

[10] Bandoli G, Palmsten K, Forbess SC, et al. A review of systemic corticosteroid use in pregnancy and the risk of select pregnancy and birth outcomes[J]. Rheum Dis Clin North Am, 2017,43(3):489-502.

[11] 谭虎,曾迎春,贺芳,潘兴飞,王懿春,苏春宏(✂),余琳,曾毅,杜(🐦)丽丽,陈兢思,冯玲(🥖),陈敦金,刘兴会.《妊娠期(🎂)与产褥期新型冠状病毒感染专家建议》解读[J/OL].实用妇产科杂志: 1-8[2020-02-21].

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1145.R.20200220.2206.002.html.

抗击疫情是一场没有硝烟的战斗，每个人都在用不同的方式参加其中，同济药师愿与您在合理安全(🗻)用药的道路上同舟共济，一起抗击新冠肺炎，共同迎接黎明的曙光。

华中科技大学(🐿)同济医学院附属同济医院药学部

文中部分图片(❣)来源于网络

撰(🏙)稿：华中科技大学附属同济医院 杨婧雯

审稿：华中科技大学附属(🏃)同济医院 赵建平 刘东

编辑：(😱)华中科技大学附属同济医院(🦀) 刘璇

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