《日本裸体艺术》

抗疫前线，同济药师说：新冠肺炎药物治疗之孕产妇用药安全

孕产妇用药安全

背景

2019年12月以来，始发于湖北武汉的(😨)新型冠状病毒(🐬)（SARS-CoV-2）(🆕)感染迅速流行。其传染性强，国家卫生健康委员会明确(📖)指出儿童(🏀)和孕产妇是新型冠状病毒感染的肺炎的易感(🦂)人群(🚏)[1]。

孕产妇由于机体处于特殊免疫耐受状态，发病及诊治有其特殊性。孕产妇受体内高水(💝)平的雌孕激素的影响，上呼吸道黏膜增厚、轻度充血、水肿，易发生上呼吸道感染。在妊娠中(🍻)晚期，潮气量增大、膈肌上抬、肺部扩张(🧓)受限，使孕产妇成为各类病毒的易感(🚁)人群，其对病(🔌)毒性呼吸系统感染的炎症应激反应明显增高。故孕产妇一(🈂)旦感染新型冠状病毒，尤(🌻)其是中晚期妊娠妇女，病情发展迅速，应高度重视，加强防(🧘)范[2]。

问题一：未感染新型冠状病毒的孕产妇是否需要服用相关药物进行预防？

对于没有任何症状，非疑似感染的孕产妇，不推荐盲目口服药物（如板蓝根、(🏦)连花清瘟胶囊、双黄连口服液、藿香正气液、奥司他韦胶囊等）进行预防。

比起用药物(📻)进行预防，孕产妇的个人防护更(🚣)为(📧)重要。疾病流行期间尽量避免与他人近距离接(🐆)触，减少不必要的外出，避免去人多或空气不流通的地方，如需去医院产检，一定要戴口罩。注意勤洗手、洗脸(🐛)、戴口罩(🚗)。如有发热、咳嗽等不(🦎)适及时就诊[3]。

问题二：若孕产妇感染新型冠(💅)状(🍵)病毒，能选用什么抗病毒药物？

新型冠状病毒传(🀄)染性强，临床上试用洛匹那韦/利托那(🚗)韦、(🗡)α-干扰素、利巴韦林、磷酸氯喹、阿比多尔、达芦那韦考比司他、瑞德西韦等进行治疗。

孕产妇可试用：洛匹那韦/利托那韦（商品名：克力芝）、α-干扰素

（(⬜)1）克力芝最早是治疗艾滋病的，国际上(📷)从2000年开始使用，中国从2008年开始使用。洛匹那韦和利托那韦均为病毒的(🚶)蛋白酶抑制剂，导致生成未成熟的(👁)病毒，从(🙀)而无法启动新的感染周期。利托那韦可抑制 CYP3A 介导的洛(🏊)匹那(🤛)韦的代谢，从而提高洛匹那韦在体内的血药浓度。

美国食品药品管理局（FDA）对该药的妊娠安全性分级为C级。有文献报道指出，对于孕产妇该药并不增加早产（＜37周妊娠）率和低出生体重率，且产后无需调整剂量。标准剂量的洛匹那韦和利(💂)托那韦作为高效抗逆转录病毒治疗的一部分在孕妇中使用的安全(😐)性和有效性无特殊[4]。基于动物实验研究和有限的人类报告，该药似乎不(🛢)会增加不良妊娠结局的风险。该药已列入HIV孕期首选用药方案[5]。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(👺)（试行第六版）》及《妊娠期与产褥期新型冠状病毒感染专家建议》中推荐洛匹(🕤)那韦/利托那韦（200 mg/50 mg，每粒）每次2粒，每日2次，疗程不超过10天(🗨)[3,6]。孕妇及家属在被充分告知使用该药的孕妇获益及胎儿的潜在风险后，权衡利弊，可选择用药。用药期间需注意药物相互作用及不良反应，如腹泻、(📪)恶心、呕吐、血(♓)脂异常、心脏(👶)传(🌘)导阻滞、肝炎、胰腺炎等。

需要注意的是，洛匹那韦/利托那韦除有片剂外，还有口服溶液。由于口服溶液中含有乙醇和(🏕)丙二醇，孕妇应(🐊)避免使用。

（2）α-干扰素是人类应对(🚆)病毒(🚍)感染非常重要的免疫保护性细胞因子，其可诱导同种细胞产生抗病(👊)毒蛋白，形成抗病毒状态，限(🧓)制病毒进一步复制(🐿)和扩散。FDA对其的妊娠安全(👣)性分级为C级。

《新型冠状病毒肺炎(⏭)诊疗方案（试行第(🅰)六版）》及《妊娠期与产褥期新型冠状病毒感(🔲)染专家建议》中(📫)推荐α-干扰素(🐰)雾化吸入，成人每次500万U，加(🚖)入灭菌注射用水2 ml，每日2次[3，6]。对于孕早期患者应充分告知使用该药有阻碍胎儿生长发育风险[7]。

孕妇使用需权(🦃)衡(🍎)利弊：达芦那韦考比司他(👿)

达芦那韦为(📊) HIV 蛋白(📪)酶抑制剂，通过抑制蛋白酶的活性来靶向抑制病毒(㊗)的组装，并减少体内 HIV 的数量；考比司他是药代(🎉)动力学增效剂，可提高达芦那韦的临床有效性 。2020年2月4日，中国工程院院士、国家卫健委高级别专家组成员李兰娟团队公布的最新(🚘)研究成果表明，在体外细胞实验中达芦那韦在300微摩尔浓度(🛷)下能显著抑制病毒复制，与未用药物处理组比较(🔤)，抑制率达280倍(🌩)。FDA对(🛡)达芦那韦考比司他的妊娠安全性分级为C级。目前尚缺乏达芦那韦考比司他在妊娠期使用的资料，因(⚪)此针(😃)对妊(🗨)娠期妇女仅当对母亲和/或胎儿的潜在获益大于潜在(🥊)风险时方可(♎)使用[8]。

孕妇不建议使用：阿比多尔

阿比多尔是一种广谱抗病毒药物，通过抑(🐤)制病(❌)毒复制早期膜融合(🍖)发挥抗病毒作用。近日李兰娟团队的研究成果表示，在体外细胞实验中(🎙)阿比多尔在10～(🥜)30微摩尔浓度下，与药物未处理的对照组比较，能有效抑制冠(🐕)状病毒达到60倍，并且显著抑制病毒对(🥑)细胞的病变效应。随(🌝)后在《新型冠状病毒肺炎诊疗(🎬)方案（试行第六版）》中也将其纳入抗病毒治疗中，用法用量(💄)是成人200mg，每日3次，疗程不超过10天。但目前尚缺乏阿比多尔在妊娠期使用的资料(📼)，考虑到俄罗斯在进行特殊人群应用阿比(🍛)多尔的研究时未纳入孕妇群体[9]，故暂不推荐妊娠期妇女使用。

孕妇禁用：利巴韦林、磷酸(🌁)氯喹

（1）利巴韦林为合成的核苷类抗病毒药物，可抑(♐)制病(🦏)毒复制(💌)。虽然在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》中提及可在使用干扰素或洛匹那韦(Ⓜ)/利托那韦的同时加用利巴韦林500mg/次，每(🎍)日2至3次静脉输(🏼)注(🎑)，疗程不超(👃)过10天[6]，但考虑到FDA对利巴韦林的妊娠安全性分级为X级，妊娠(🚻)期妇女使用该药可能导致胎儿(🐽)损害，如出生缺陷、流产或死产，故孕妇应禁用该药。对于备孕期的女性和男性也应避免使用，若确需使用，应在用药期间及停(🍦)药后6个月内采取有效的避孕措施。

（2）磷酸氯喹最(🎌)早用于治疗疟疾，现在风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等疾病的治疗中也发挥着(💚)重要作用。FDA对其的妊娠安全性分级为C级。近期的临床研究结果初步显示，该药对新冠肺炎有一定的治疗效果(😮)，《新型冠状病毒肺炎诊(🔅)疗方案（(👛)试行第六版）》将其(🥜)纳入到抗病毒治疗(🏩)药物当中。考虑到该药可通过胎盘，胎儿血药浓度(🏮)与母体相似。妊娠妇女大量(👢)服用该药可造成小儿先天性耳聋、智力迟缓(🥣)、脑积水、四肢缺陷等，故妊娠妇女禁用。

问题三：(🌺)若孕产(👼)妇感染新型冠状病毒且合并细菌感染，抗菌药物应如何选择？

加强细菌学监测，有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物。无明确继(🐸)发细菌感染证据时，避免盲目或不恰当使用抗菌药物。必须使用抗菌药物时，尽量选择使用对胎儿影响小的抗菌药物。

问题四(💍)：若孕产妇感染新型冠状病毒，可以使用糖皮质激素吗？

孕妇慎用糖(🈳)皮质激素。对于危重症患者，糖皮质激素（包括甲泼尼松龙(🤐)、氢化(🥙)可的松等）可被酌(🚪)情短期内（3~5天）使用，剂量不超过相当于甲泼尼龙1~2 mg/（kg·d）[6]。甲泼尼龙孕期使用可被胎盘的11β-羟(📡)基类固醇脱氢(🤬)酶灭活，仅少量（(🧖)10%）进入胎儿[3]。近期的一个Meta分析结果也表明，目前尚(🤔)缺乏足够的证据证明使(🖼)用糖皮质激素会增加妊(😇)娠期糖尿病、子痫、早产、低出生体重等母胎不良结果的风险[10]。因此，短期使用糖皮质激素对胎儿是相对(❄)安全的[11]。新(📢)型冠状病毒感染孕妇使用糖皮质激素对胎儿的影仍需进一步探讨。

问题五：疫(⚫)情流行期间母乳喂养应(🏏)注意什么？

目前，尚不确定母乳中是否有新型冠状病毒，因此对于(👾)疑似或已确诊新型冠状病毒感染孕妇的新生儿，暂不推荐母乳喂养，但建议定期挤出乳汁，保证(🙅)泌乳，直至排除或治(🔠)愈新型冠状(🛀)病毒感染后才可行母乳喂养。

专家点评

在对确诊的孕产妇进行救治时，需以孕产妇的生命(♌)安全为前提，再考虑药物对胎儿的影响，充分权衡利弊(💯)。抗病毒治疗建议使用FDA妊娠安全等级C类药(👓)物，避免D类药物使用；抗(🐄)菌药物建议选择FDA妊娠安全等级B类药物。如孕周<28周，以感染科治疗为主，经积极治疗得以控制则继续妊娠；若病情(🤨)进展迅速，则需及时终止妊娠。中医药治疗方案(📧)需由中医科专家会诊后决定。对于孕早期感染孕妇，在规范治疗的同时需告知患者及家属药物可能的潜在致畸风险，疾病治愈后需加强遗传咨询及产前诊断，必要时终止妊娠。

点评专家

赵建平，教授，主任医师，博士(🔚)生导师，现任华中科技大学同济医院呼吸与危重症医学科主任，湖(🏂)北省新型(🐳)冠状病毒专家组组长，中国医(🎲)师协会呼吸病分会常委，中华医学会呼吸病(👁)分(🏂)会慢阻肺学组委员，中华医学会武汉市呼吸分会副(♟)主任委员，武汉市防痨学会副理事长。

参考文献：

[1] 国家卫生健康委员会.关于做好儿童和孕(🔋)产妇新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知[EB/OL]. [2020-02-02]

http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/de2d62a5711c41ef9b2c4b6f4d1f2136.shtml

[2] 王新燕，吴杰，鲁新华，等. 河南省新型冠(💌)状病毒(2019-nCoV)感染孕产妇管理策(🚱)略建(😷)议[J/OL].郑州大学学报(🕛)(医学版):1-3[2020-0210].https://doi.org/10.13705/j.issn.1671-6825.2020.01.167.

[3] 中国医师协会妇产科医师分会母胎医(🎻)师(🏑)专业委员会，中华医学会妇产科分会产科学(🏆)组，中华医学会围产医(🦖)学分会，《中华围产医学杂志》编辑委员会. 妊娠期与产褥期新型冠状病毒感染专家建议[J]. 中华围产医(🎲)学杂志. 2020,23（02）(🐶):73-79. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2020.02.001

[4] Pasley MV, Martinez M, Hermes A, d'Amico R, Nilius A. Safety and efficacy of lopinavir/ritonavir during pregnancy: a systematic review. AIDS Rev. 2013;15(1):38–48.

[5] 华中科技大学同济医院. 新型冠状病毒感染的肺(💯)炎流行期间孕产妇及新生儿管理指导(🍔)意见（第一版）[J/OL]. [2020-01-28]

https://www.tjh.com.cn/html/2020/0128/28728.shtml#title

[6] 国家卫生健康委员会(🖌). 关于印发新型冠状病毒(💁)肺炎诊疗方案（试行第六版）的通知[EB/OL]. [2020-02-18].

http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/8334a8326dd94d329df351d7da8aefc2.shtml

[7] Baines KJ, Rampersaud AM, Hillier DM, et al. Antiviral inflammation during early pregnancy reduces placental and fetal growth trajectories[J]. J Immunol, 2020,204(3):694-706.DOI: 10.4049/jimmunol.1900888.

[8] 李璐，陈娜，孔丽敏，王融溶，王小(🌟)娟，徐强，阳平，姜赛平，卢晓阳. 新型冠状病毒感染特殊人(🕖)群的抗病毒药物治疗方案[J].中国现代应用药学, 2020,37(3).

[9] Bulgakova VA, Poromov AA, Grekova AI, et al. Pharmacoepidemiological study of the course of influenza and other acute respiratory viral infections in risk groups. Ter Arkh. 2017;89(1):62–71. doi:10.17116/terarkh201789162-71

[10] Bandoli G, Palmsten K, Forbess SC, et al. A review of systemic corticosteroid use in pregnancy and the risk of select pregnancy and birth outcomes[J]. Rheum Dis Clin North Am, 2017,43(3):489-502.

[11] 谭虎,曾迎春,贺芳,潘兴飞,王懿春,苏春宏,余琳,曾毅,杜丽丽,陈兢思,冯玲,陈敦金,刘兴会.《妊娠期与(🐬)产褥期新型冠状病(💬)毒感染专家建议》解读[J/OL].实用妇产科杂志: 1-8[2020-02-21].

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1145.R.20200220.2206.002.html.

抗击疫情是一场没(🎲)有硝烟的战斗，每个人都在用不同的方式参加其中，同济药师愿与您在合理安全用药的道路上同舟共济，一(🌨)起抗击新冠肺炎，共同迎接黎明的曙光。

华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部

文中部分图片来源于网络

撰稿：华中科技大学附属同济医院(👨) 杨婧雯

审稿：华中(🖋)科技大学附属同济医院 赵建平 刘东

编辑：华(👕)中科技大学附属同济医院 刘璇

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