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抗疫前(🐁)线，同济药师说：新冠肺炎药物治疗之孕产妇用药安全

孕产妇用药安全

背(🦅)景

2019年12月以来，始发于湖北武汉的新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染迅速流行。其传染性强(🕑)，国家卫生健康委员会明确指出儿童和孕产妇是新型冠状(✝)病毒感染的肺炎的易感人群[1]。

孕产妇由于机体处于特殊免疫耐受状态，发病及诊治有其特殊性。孕产妇受体内高水平的(🕌)雌孕激素的影响，上呼吸道黏膜增厚、轻度充血、水肿，易发生上呼吸道感染。在妊娠中晚期，潮气量增大、膈肌上抬、肺部(🤤)扩张受限，使孕产(🏘)妇成为各类病毒的易感人群，其对病毒性呼吸系统感染的炎症应激(🍍)反应明显增高。故孕产妇一旦感染新型冠状(💌)病(🕰)毒，尤其是中晚期妊娠妇女(🔤)，病情发展迅速，应高度重视，加强防范(🐈)[2]。

问题(🕑)一：未感染新型冠状病毒的(🔸)孕产妇是否需要服用相(🚔)关药物进行预(🅱)防？

对于没有任何症状，非疑似感染的孕产妇，不推荐盲目口服药物（如板(🗺)蓝根(📈)、连花清瘟胶囊、双黄连口服液、藿香正气液(😮)、奥司他韦胶囊等）进行(🥉)预防(📼)。

比起用药物进行预防，孕产妇的个人防(🎈)护更为重要。疾病流行期间尽量避免与他人近距离接触，减少不必要的外出(🏮)，避(🐊)免去人多或空气不流通的地方，如需(🥐)去医院产检，一定要戴口(🐼)罩。注意勤洗手、洗脸、戴口(🆗)罩。如有发热、咳嗽等不适及时就诊[3]。

问题二：若孕产妇感染新型冠状病毒，能选用什么抗病毒药物？

新型冠状病毒传染性强，临床上试用洛匹那(🔳)韦/利(📸)托(👅)那韦、α-干扰素、利巴韦林、(🎢)磷酸氯喹、阿比多尔、达芦那(🛰)韦考比司(🥃)他、瑞德西韦等进行治疗。

孕产妇可试用：洛匹那韦/利托那韦(📖)（商品名：克力芝）、α(✉)-干扰素

（1）克力(😈)芝最早是治疗艾滋病的，国际上从2000年开始使用，中(🌨)国从2008年开始使用。洛匹那韦和利托那韦均为病毒的蛋白酶抑制剂，导致生成未成熟的(🔄)病毒，从而无法启动新的感染周期。利托那韦可抑制 CYP3A 介导的洛匹那韦的代谢，从而提高洛匹那韦在体内的血药浓度。

美国食品药品管理局（FDA）对该药的妊娠安全性分级为C级。有文献报道指出，对于孕产妇该药并不(💑)增加早产（＜37周妊娠）率和低出生体重率，且产后无需调整剂量。标准剂量的洛匹那韦和利托那韦作为高效抗逆转录(🛁)病毒治(✏)疗的一(🍴)部分在孕妇中使(💳)用(〰)的安全性和有效性无特殊(🔥)[4]。基于(💹)动(📞)物实验研究和有限的人类报告，该药似乎不会增加不良妊娠结局的风险。该药已列入HIV孕期首选用药方案[5]。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（(🃏)试行第六版）》及《妊娠期与产褥期新型冠状病毒感染专家建议》中推荐洛匹那韦(🗄)/利托那韦（200 mg/50 mg，每粒）每次2粒，每日2次，疗程不超(🔋)过10天[3,6]。孕妇及(🎽)家属在被充分告知使用该药的孕妇获益及胎儿的潜在风险后，权衡利弊，可选择用药。用药期间需注意药物相(🐉)互作用及不良反应，如腹泻、恶心、呕吐、血脂异常、心脏传导阻滞、肝炎、胰腺炎等。

需要注意的是(👆)，洛匹那韦/利托那韦除(👃)有片剂外，还有口(👡)服溶液。由于口服溶液中含有乙醇和丙二醇，孕妇应避(🆘)免使用。

（2）α-干扰素是人类应(🍓)对病毒感染非常重(🤑)要的免疫保护性细胞因子，其可诱导同种细胞产生抗病毒蛋白，形成抗病毒状态(🚏)，限(🚫)制病毒进一步复制和扩散。FDA对其的妊娠安全性(😣)分级为C级。

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六(♓)版）》及《妊娠期与产褥(🚡)期新型冠状病毒感染专家建议》中推荐α-干扰(🎺)素(🥑)雾化吸入，成人每次500万U，加入灭菌(🚴)注射用水2 ml，每日2次[3，6]。对于孕早期患者应充分告知使用该药有阻碍胎儿生长发育风险[7]。

孕妇使用需权衡利弊：达芦那韦考比司他

达芦那韦为 HIV 蛋白酶抑制剂，通过抑制蛋(🔍)白酶的活性来靶向抑制病毒的组装，并减少体内 HIV 的数量；考比司他是药代动力学增效剂，可提高达芦那韦的临床有效性 。2020年2月4日，中国工程院院士、国家卫健委高级别专家组成员李兰娟团队公布的最新研究成果表明(🔼)，在体外细胞实验中达芦那韦在300微摩尔浓度下能显著抑制病毒复制，与未用药物处理(🎚)组比较，抑制率达280倍。FDA对(💨)达芦那韦考比司他的妊娠安全性分级为C级。目前(🛥)尚缺乏达芦那韦考比司他在妊娠期使用的(😅)资料，因此针对妊娠期妇女仅当对母亲和/或胎儿的潜在获益大于潜在(😭)风险时方可使用[8]。

孕妇不建议使用：阿比多尔

阿比多尔是一种广谱抗病毒药物，通过抑制病(💿)毒(🖲)复制早期膜融合发(🍵)挥抗病毒作用。近日李兰娟团队的研(💧)究(😰)成果表示，在体外细胞实验中阿比多尔在10～30微摩尔浓度下，与药物未处理的(😲)对照组比较，能有效抑制冠状病毒达到60倍，并且显著抑制病毒对细胞的病变(🧜)效应。随(👋)后在(🍻)《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》中也将其纳入抗病毒治疗(😿)中，用法用量是成人200mg，每日3次，疗程不超过10天。但(🍿)目前尚缺(💴)乏阿比多尔在妊娠期使用的资料，考虑到俄罗斯(🌓)在进行特殊人群应用阿比多尔的研究时未纳入孕妇群体[9]，故暂不推荐妊娠期妇女使用。

孕妇禁用：利巴韦林、(🚖)磷酸氯(🔃)喹

（1）利巴韦林为合成的核(🍣)苷类抗病毒药物，可抑制病(🏦)毒复制。虽然在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第(🕤)六版）》中提及可在使(🏎)用干扰(👟)素或洛匹那韦/利托那韦的同时加用利巴韦林500mg/次，每日2至3次静脉输注，疗程不超过10天[6]，但考虑到FDA对利巴韦林的妊娠安全性分级为(⬇)X级，妊娠期妇女使用该药可能导致胎(💡)儿损害，如出生缺陷、流产或死(🥘)产，故孕妇应禁用该药。对于备孕期的女性和男性也应避免使用，若确需使用，应在用药期间(🛥)及停药后6个月内采取有效的避孕措施。

（2）磷酸(😾)氯喹最早用于治疗(🔱)疟疾，现在风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等疾病的治疗中也发挥着重(💎)要作用。FDA对其的妊娠安全(💊)性分级为C级。近期的临床研究结果(👵)初步显示，该药对新冠肺炎有一定的治疗效果，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》将其纳入到抗病毒治疗药物当中。考虑到该药可通过胎盘，胎儿血药浓度与母体相似。妊娠妇女大量服用该药(✖)可造成小儿先天性耳聋、智力迟缓、脑积水、四肢缺陷等，故妊娠妇女禁用。

问题三：(🏎)若孕产妇感染新型冠状病毒且合并细菌感染，抗菌药物应如何选择？

加强细菌学监测，有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物。无明确继发细菌感染证据时，避免盲目或不恰当使用抗菌药(🕎)物。必(🚤)须使用(👉)抗菌药物时，尽量选择使用对胎儿影响小的抗菌药物。

问题四：若孕产妇感染新型冠状病(🐂)毒，可以使用糖皮质激素吗？

孕妇慎用糖皮质激素。对于危重症患者，糖皮质激素（包括甲泼尼松(👥)龙、氢化可的松等）可被酌情短期内（3~5天）使用，剂(🕡)量不超过(🥕)相当于甲泼尼龙1~2 mg/（(🔄)kg·d）[6]。甲泼尼龙孕期使用(🆓)可被胎盘的11β-羟基类(🖐)固(🤩)醇脱氢酶灭活，仅少量（10%）进入胎儿[3]。近期的一个Meta分析结果(👧)也表明，目前尚缺乏(⏭)足够的证据证明使用糖皮质激素会增加妊娠期糖尿病、子痫、早产、低(😌)出生体重等母胎(❣)不良结果(🎀)的风险[10]。因此，短期使用糖皮质激素对胎儿是相对安全的[11]。新型冠状病毒感染孕妇使用糖皮质(🤳)激素对胎儿的影仍需进一步探讨。

问题五：疫情流行期间母(🍛)乳喂(🧟)养应注意(🏮)什么？

目前，尚不确定母乳中是否有新型冠状病毒，因此对于疑似或已确诊新型冠状病毒感染孕妇的新生儿，暂不推荐母乳喂养，但建议定期挤出乳汁，保证泌乳，直至排除或治愈新型冠状病毒感(👝)染后才可行母乳喂养。

专家点评

在对确诊的孕产妇进行救治时，需以孕(🐣)产妇的生命安全为前提，再考虑药物对(🐈)胎儿的影响，充分权衡利弊。抗病毒治疗建议使用FDA妊娠安全等级C类药物，避免D类药物(🎛)使用；抗菌药物建议选择FDA妊娠安全等级B类药物。如孕周<28周，以感染科(🥂)治疗为主，经积极治疗(💆)得以(🙎)控制则继续妊娠；若病情进展迅速，则需及时终止妊娠。中医药治疗方案需由中医科专家会诊后决定。对于孕早期感染孕妇，在规范治(🕥)疗的同时需告知患者及家属药物(🗽)可能的潜在致畸风险，疾病治愈后需加强遗传咨(🐶)询及产前诊断，必要时终止妊娠。

点评专家

赵建平，教(🕠)授，主任医(⏯)师，博士生导师，现任华中科技大学同济医院呼吸与危重症医学科主任，湖北省新型冠状病毒专家组组(🌷)长，中国医师协会呼吸病分会(🚑)常委，中华医学会呼吸病分会慢阻肺学组委员，中华医学会武汉市呼吸分会副主任委员，武汉市防痨学会副理事长。

参考文献(🎰)：

[1] 国家(🔒)卫生健康委员会.关于做好儿童和孕产妇新型冠状病毒感染的肺炎疫情防(🗡)控工作的通知[EB/OL]. [2020-02-02]

http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/de2d62a5711c41ef9b2c4b6f4d1f2136.shtml

[2] 王(🌃)新燕，吴杰，鲁新华，等. 河南省新型冠状病毒(2019-nCoV)感染孕产妇管(🔲)理策略建议[J/OL].郑州(🐄)大学学报(医学版):1-3[2020-0210].https://doi.org/10.13705/j.issn.1671-6825.2020.01.167.

[3] 中国医师协会妇产科医师分会母胎医师专业委员会，中华医学会妇产科分会产科学组，中华医学会(👭)围产医学分会，《中华(🚑)围产(🎞)医学杂志》编辑委员会. 妊娠期与产褥期新(🚎)型冠状病毒感染专家建(🐥)议[J]. 中华围产(🗃)医学杂志. 2020,23（(🐝)02）:73-79. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2020.02.001

[4] Pasley MV, Martinez M, Hermes A, d'Amico R, Nilius A. Safety and efficacy of lopinavir/ritonavir during pregnancy: a systematic review. AIDS Rev. 2013;15(1):38–48.

[5] 华中(😽)科技大学同济(🍎)医院. 新型冠状病毒感染的肺炎流行期间孕产妇及新生儿管理指导意见（第一版）[J/OL]. [2020-01-28]

https://www.tjh.com.cn/html/2020/0128/28728.shtml#title

[6] 国家卫生健康委员会. 关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）的通知[EB/OL]. [2020-02-18].

http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/8334a8326dd94d329df351d7da8aefc2.shtml

[7] Baines KJ, Rampersaud AM, Hillier DM, et al. Antiviral inflammation during early pregnancy reduces placental and fetal growth trajectories[J]. J Immunol, 2020,204(3):694-706.DOI: 10.4049/jimmunol.1900888.

[8] 李璐，陈娜，孔丽敏，王融溶，王小娟，徐强，阳平，姜赛平，卢晓阳. 新型冠状病毒感染特(🙋)殊人群的抗(🏄)病毒药物治疗方案[J].中国现代应用药学(🌪), 2020,37(3).

[9] Bulgakova VA, Poromov AA, Grekova AI, et al. Pharmacoepidemiological study of the course of influenza and other acute respiratory viral infections in risk groups. Ter Arkh. 2017;89(1):62–71. doi:10.17116/terarkh201789162-71

[10] Bandoli G, Palmsten K, Forbess SC, et al. A review of systemic corticosteroid use in pregnancy and the risk of select pregnancy and birth outcomes[J]. Rheum Dis Clin North Am, 2017,43(3):489-502.

[11] 谭虎,曾迎春(😙),贺芳,潘兴飞,王懿春,苏春宏,余琳,曾毅,杜丽丽,陈兢思,冯玲,陈敦金,刘兴会.《妊娠(🌜)期与产褥期新型冠状病毒感染(🤡)专家建议》解读(🚣)[J/OL].实用妇产科杂志: 1-8[2020-02-21].

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1145.R.20200220.2206.002.html.

抗击疫情是一场(⏮)没有硝烟的战斗，每个人都在用不同的方式参加其中，同济药师愿与您在合理安全用药的(🈯)道路上同舟共济，一起抗击新冠肺炎，共同迎接黎明的(🏊)曙光。

华(👌)中科(👠)技大学同济医学院附属(🏞)同济医院药学(🌨)部

文中部分(😙)图片(🙍)来源于网络

撰稿：华中科技大学附属同济医院 杨婧雯

审稿：华中科技大学附属同济医院 赵建平 刘东

编辑：华中科技大学附属同济医院 刘璇

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